O que é Prolapso Retal
O prolapso do reto, também conhecido como prolapso retal ou prolapso do cólon, é uma condição médica na qual partes do reto se projetam para fora do ânus. Isso ocorre pela perda de suas fixações normais dentro do corpo, fazendo com que ele se projete para fora através do ânus, ficando “invertido”. Embora isso possa ser desconfortável, raramente resulta em um problema médico emergente. No entanto, pode ser bastante constrangedor e frequentemente tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes.
Em geral, o prolapso retal afeta relativamente poucas pessoas (cerca de 0,5% da população em geral). Essa condição afeta principalmente adultos, e mulheres com 50 anos ou mais têm seis vezes mais chances do que os homens de desenvolver o prolapso retal. Embora poucos homens desenvolvam o prolapso, aqueles que desenvolvem são muito mais jovens, com idade média de 40 anos ou menos. Em pacientes mais jovens, há uma taxa maior de distúrbios de defecação, autismo, atraso no desenvolvimento e problemas psiquiátricos que requerem o uso de vários medicamentos. O tratamento definitivo do prolapso retal requer cirurgia.
Causas do Prolapso Retal
Embora vários fatores sejam considerados ligados ao prolapso retal, não há uma “causa” clara. Estima-se que mais de 60 % dos pacientes tenham constipação crônica (fezes pouco frequentes ou esforço excessivo para evacuar) e outros 15% tenham diarreia. No passado, essa condição era associada a múltiplos partos vaginais. No entanto, até 35% dos pacientes com prolapso retal nunca tiveram filhos e isso também pode ocorrer em homens. Pode haver predisposição genética para essa condição, ou seja, alguns pacientes são mais propensos, com base em seus genes, a desenvolver essa condição, enquanto outros não são.
Segundo pesquisas, a Constipação crônica ocorre em mais de 60% dos pacientes com prolapso retal. A maioria dos casos de prolapso do reto, cerca de 85%, ocorre em pacientes do sexo feminino.
Sintomas do Prolapso Retal
Os sintomas de um prolapso do reto podem variar em gravidade. Na fase inicial, pode haver uma sensação de pressão no assoalho pélvico, acompanhada por dificuldades na evacuação.
Metade dos pacientes com prolapso retal também pode ter constipação. O prolapso em si pode piorar a constipação, bloqueando a passagem das fezes. Conforme o prolapso piora, ele pode até contribuir para a incontinência fecal (incapacidade de controlar totalmente gases ou evacuações). Não é incomum que alguns pacientes apresentem episódios de constipação e incontinência ao mesmo tempo.
Nesse sentido, o prolapso retal tende a se desenvolver gradualmente. Inicialmente, o prolapso pode ocorrer após uma evacuação intestinal e depois retornar à sua posição normal. À medida que o problema piora, a projeção pode precisar ser empurrada de volta. Para algumas pessoas, ela pode permanecer do lado de fora e causar uma sensação de “sentar em uma bola”.
Com o tempo, o revestimento do reto projetado pode ficar espessado e inflamado, causando vazamento de fluido, muco e, às vezes, sangramento significativo. O tecido prolapso pode ficar preso ou “encarcerado” fora do ânus. Isso pode levar a uma condição grave na qual a circulação sanguínea para o reto diminui ou até para, exigindo cirurgia de emergência.
Hemorroidas vs Prolapso retal
Tanto a hemorroida como o prolapso retal podem causar sangramento, como também projeção de tecido para “fora “. Porém, o prolapso retal envolve um segmento inteiro do intestino. Enquanto, as hemorroidas envolvem apenas a camada interna do intestino perto da abertura anal.
Diagnóstico do Prolapso Retal
Durante a primeira consulta, o cirurgião coloproctologista realizará uma anamnese detalhada e um exame anorretal. O médico provavelmente perguntará sobre hábitos intestinais, constipação, incontinência fecal, sintomas urinários ou sensação de abaulamento na vagina ou períneo.
O médico examinará a região anorretal. Você poderá ser solicitado a contrair e relaxar os músculos do esfíncter anal enquanto o médico estiver palpitando o canal anal. Isso ajuda o médico a ter uma ideia de como o esfíncter anal está funcionando.
Se o prolapso não for visível enquanto você estiver na maca de exame, poderá ser solicitado que você se sente em um vaso sanitário e faça força como se estivesse evacuando. É importante que o médico veja o tecido prolapso para distinguir entre hemorroidas prolapso retal, pois o tratamento dessas condições é muito diferente. Alguns pacientes trazem fotos do reto prolapso que tiraram em casa, pois pode ser desconfortável ou impossível mostrar ao médico a extensão ou gravidade do prolapso em um consultório.
Em alguns casos, um prolapso retal pode estar “oculto” ou interno, o que torna o diagnóstico mais difícil. Seu médico pode solicitar testes adicionais para o diagnóstico. Estes podem incluir:
- Defecografia: Este é um estudo no qual o paciente recebe um enema para simular uma evacuação intestinal e, em seguida, são tiradas imagens usando um raio-X ou uma máquina de ressonância magnética. Isso mostra o movimento dos órgãos pélvicos e dos músculos durante uma evacuação intestinal. A defecografia também pode mostrar outros problemas relacionados ao assoalho pélvico. Esses problemas devem ser tratados por um uroginecologista (especialista em órgãos urinários e reprodutivos) ao planejar o modo de tratamento adequado. Às vezes, corrigir o prolapso retal pode piorar outros problemas do assoalho pélvico se eles não forem tratados simultaneamente.
- Exame Manométrico Anorretal: Introduz-se uma sonda de dimensões reduzidas no reto para avaliar e mensurar as atividades musculares e reflexos da pélvis, reto e ânus durante os processos de evacuação intestinal.
- Estudo de trânsito colônico (“teste de Sitzmark”): Pacientes com prolapso retal no contexto de constipação crônica podem ser solicitados a realizar um estudo de trânsito para avaliar a capacidade do cólon de evacuar as fezes. Isso envolve engolir uma cápsula contendo várias marcas que podem ser vistas em um raio-X abdominal. Várias radiografias são tiradas ao longo de um período de cinco dias para ver como as marcas se movem pelo intestino delgado e cólon, chamado de “tempo de trânsito”. Pacientes que apresentam tempos de trânsito excepcionalmente longos podem se beneficiar da remoção de parte ou, menos provavelmente, de todo o cólon durante o reparo do prolapso retal.
- Colonoscopia: A colonoscopia é um procedimento no qual um instrumento tubular longo e flexível chamado colonoscópio é usado para examinar toda a mucosa interna do cólon (intestino grosso) e do reto. Isso geralmente será necessário para descartar pólipos ou câncer associados antes do tratamento para o prolapso retal.
Tratamento do Prolapso Retal
Se não for tratado, o prolapso retal não se transforma em câncer. No entanto, a quantidade de tecido prolapso provavelmente aumentará ao longo do tempo. Embora a constipação e o esforço excessivo para evacuar desempenhem um papel nessa condição, corrigir isso pode não melhorar um prolapso retal existente. Os episódios de prolapso podem ocorrer com mais facilidade, como ao ficar em pé, em vez de apenas após uma evacuação intestinal. O risco de incontinência fecal permanente ou piora aumenta com o tempo, devido ao alongamento do músculo do esfíncter anal e ao risco de danos nos nervos. A duração dessas alterações é amplamente variável e difere de pessoa para pessoa.
Atualmente, diversas técnicas podem ser utilizadas para reparar cirurgicamente o prolapso retal. De maneira geral, o prolapso retal pode ser reparado por meio do abdômen ou pela região perineal (operando pelo lado inferior). As opções incluem a remoção de parte do reto ou o recolocamento do reto para cima e fixação. Às vezes, uma tela de reforço é usada para fortalecer o reto.
O tratamento ideal depende do tamanho do prolapso e da saúde geral do paciente. A abordagem abdominal oferece a melhor chance de um reparo bem-sucedido a longo prazo do prolapso retal, desde que o paciente esteja apto para a cirurgia. As operações pela região perineal são frequentemente reservadas para pacientes idosos ou frágeis, ou aqueles com condições médicas muito graves que limitam as opções de anestesia durante a cirurgia.
Abordagens Abdominais
RETORRAFIA ABDOMINAL COM POSSÍVEL RESSOCIALIZAÇÃO DO INTESTINO: Para o reparo do prolapso retal através do abdômen, o cirurgião pode fazer uma incisão na parte inferior do abdômen ou usar técnicas minimamente invasivas, como laparoscopia ou cirurgia robótica. Isso envolve a inserção de uma câmera e instrumentos cirúrgicos por meio de pequenas incisões para realizar a cirurgia, chamada de retorrafia.
O reto é dissecado das laterais da pelve, puxado para cima e fixado ao sacro (parede posterior da pelve). Dependendo da preferência do cirurgião, o reto pode ser suturado diretamente ao sacro com pontos ou um material protético (tela) pode ser incluído. Independentemente da técnica específica utilizada, a intenção é manter o reto na posição adequada até que o corpo se cure e forme tecido cicatricial, fixando o reto no lugar. No geral, o resultado dessa abordagem é muito bom, com menos de 10% dos pacientes apresentando recorrência do prolapso. Para pacientes com um longo histórico de constipação, o cirurgião pode recomendar a remoção de uma parte do cólon durante essa cirurgia para melhorar a função intestinal.
É importante observar que, embora o prolapso possa ser corrigido, a função (incontinência ou constipação) nem sempre melhora. Em um pequeno número de casos, uma complicação potencial da retorrafia abdominal é o desenvolvimento de constipação nova ou piorada. Após a retorrafia abdominal, 15% dos pacientes desenvolverão constipação pela primeira vez e pelo menos metade daqueles que já tinham constipação antes da cirurgia apresentarão piora. Fibra, líquidos e amolecedores de fezes podem ser necessários para aliviar a constipação após o reparo do prolapso retal de qualquer tipo. Ocasionalmente, laxantes leves podem ser necessários temporariamente após a cirurgia. Disfunção sexual pode ser relatada em alguns pacientes após a extensa dissecção pélvica envolvida nessa cirurgia.
Abordagens Perineais
A escolha de uma abordagem perineal para o reparo do prolapso retal depende de vários fatores, mas esses pacientes tendem a ser mais idosos, com problemas médicos mais graves ou estão passando por cirurgia de emergência para um prolapso encarcerado (quando o reto está “preso” do lado de fora), com danos crescentes ao reto.
A abordagem perineal mais comum é a retossigmoidectomia perineal ou procedimento “Altemeier”, nomeado após o cirurgião que popularizou essa operação. Durante a cirurgia, o reto prolapso é puxado para baixo e para fora do corpo, e então removido. O cólon restante é então suturado ou grampeado ao ânus. Essa cirurgia pode ser realizada sem anestesia geral e está associada a menos dor pós-operatória e a um tempo de internação mais curto. No entanto, o risco de recorrência pode ser tão alto quanto 30%.
As complicações incluem sangramento, infecção ou vazamento de fezes através da área reconectada e para a pelve. Alguns pacientes experimentam piora da incontinência fecal posteriormente, então alguns cirurgiões recomendam o aperto dos músculos do assoalho pélvico com suturas (levatoroplastia) no momento dessa cirurgia.
Um procedimento perineal menos comum é a ressecção da mucosa em manga ou procedimento “Delorme”. Em vez de remover o reto prolapso, o revestimento interno do reto é removido e, em seguida, os músculos do reto são dobrados e suturados entre si para reduzir o prolapso. Esse procedimento em particular pode ser recomendado quando o prolapso é pequeno ou quando o prolapso envolve parte, mas não toda, a circunferência do reto. A incontinência melhora em 40-50% dos pacientes após esse procedimento. A taxa de recorrência geralmente é citada como 10-15%, o que é maior do que nas abordagens abdominais.
Complicações específicas do procedimento Delorme incluem sangramento, vazamento da conexão suturada e estreitamento da abertura anal (estenose). O prolapso pode retornar em até 26% dos pacientes, e geralmente é considerado mais alto do que com as retossigmoidectomias perineais.
Prolapso Retal Prevenção
Não é necessário cuidado especial, mas é aconselhável que os pacientes evitem esforços excessivos durante a evacuação e adotem uma dieta equilibrada.
Busque uma dieta equilibrada incluindo alimentos ricos em fibras e mantenha uma boa hidratação. Evite consumir alimentos constipantes, como farinha, banana e massas, assim como aqueles que podem causar diarreia, como leite e gorduras. Essas práticas alimentares podem contribuir para a manutenção de uma boa saúde digestiva.
Conclusão
O prolapso retal é uma condição na qual o reto projeta-se para fora do ânus e pode causar desconforto e impactar a qualidade de vida dos pacientes. Embora sua causa exata não seja clara, fatores como constipação crônica podem estar relacionados. Os sintomas incluem sangramento retal, projeção de tecido pelo ânus e constipação. O diagnóstico é feito através de exame físico e testes adicionais, como defecografia e colonoscopia.
O tratamento do prolapso retal geralmente envolve cirurgia, com abordagens abdominais e perineais sendo as mais comuns. A cirurgia abdominal oferece uma maior chance de sucesso a longo prazo, enquanto as abordagens perineais são reservadas para pacientes mais idosos ou com condições médicas graves. O prognóstico após a cirurgia é geralmente bom, embora a função intestinal possa não melhorar em alguns casos.
Consultar um cirurgião coloproctologista especializado é essencial para o diagnóstico e tratamento adequados do prolapso retal. Com o tratamento adequado, é possível aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa condição.
Referências:
Gurland B, Zutshi M. Capítulo 60, “Prolapso retal”. Capítulo em Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, Eds. O Livro Didático ASCRS de Cirurgia de Cólon e Retal, 3ª edição. Springer, Nova York, NY; 2016.
