Entendendo as Diarreias Infecciosas

O termo “diarreia infecciosa” refere-se a uma condição comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. A diarreia aguda é a segunda razão mais comum pela qual os viajantes que retornam de países em desenvolvimento procuram atendimento médico. A maioria dos casos de diarreia infecciosa é autolimitada e não requer tratamento específico. No entanto, os médicos precisam ser capazes de identificar os pacientes que necessitam de testes e tratamento. Neste artigo, discutiremos os fatores importantes na história e no exame físico, quem precisa ser testado, quais tratamentos devem ser oferecidos, como a transmissão pode ser prevenida, quando os órgãos de saúde pública devem ser notificados e quando os testes de acompanhamento devem ser realizados.

Gastroenterites

O termo gastroenterite aguda geralmente indica uma diarreia infecciosa, que pode ser desencadeada por bactérias, vírus ou até mesmo protozoários. A transmissão desses agentes ocorre por meio da via fecal-oral, seja pela ingestão de água contaminada ou alimentos contaminados. Em nações desenvolvidas, os vírus são os principais causadores de diarreia aguda, enquanto em países em desenvolvimento, tanto o rotavírus quanto as bactérias desempenham papéis fundamentais como agentes etiológicos principais.

Principais Vírus causadores de diarreia infecciosa

Hepatite A:

• Período de incubação: 15-50 dias.
• Modo de transmissão: ingestão de ostras e mariscos contaminados, carnes malcozidas, água contaminada.
• Sintomas clínicos: diarreia, colúria, icterícia, sintomas “gripais” (febre, cefaleia, mal-estar, dor abdominal, náusea).
• Achados laboratoriais: elevação de TGO, bilirrubinas. Sorologia anti-IgM hepatite A positiva.

Rotavírus:

• Mecanismo etiopatogênico: osmótico e secretor (via toxina NSP4).
• Agente viral mais comum em crianças pequenas (< 2 anos).
• Faixa etária afetada: 6-24 meses.
• Período de incubação: < 48 horas.
• Sazonalidade: prevalente durante os períodos de inverno em países temperados e ao longo de todo o ano em países tropicais.
• Sintomas clínicos: vômitos, febre, seguidos por diarreia líquida e volumosa.
• Duração: 4-8 dias.

Calicivírus (norovírus e sapovírus):

• Faixa etária afetada: os norovírus são os principais causadores de surtos de diarreias infecciosas virais transmitidos por água ou alimentos, afetando todas as idades.
• Período de incubação: 12-48 horas.
• Sazonalidade: mais prevalente durante o verão e inverno.
• Sintomas clínicos: semelhantes à intoxicação alimentar (por exemplo, toxinas pré-formadas do S. aureus e B. cereus), incluindo náuseas e vômitos significativos, com diarreia geralmente de intensidade leve a moderada.
• Duração: 12-60 horas.

Principais Bactérias causadoras de diarreia infecciosa

E. coli Enterotoxigênica (ECET):

• Mecanismo: Produz enterotoxinas termolábil e termoestável, aumentando AMPc e GMPc, respectivamente.
• Principal causa de diarreia bacteriana no Brasil.
• Transmissão: Principalmente por água e alimentos contaminados.
• Clínica: Evacuação abundante, aquosa e explosiva, sem muco ou leucócitos, com náuseas e dor abdominal. Duração média de três a cinco dias, sem febre.

E. coli Enteroinvasiva (ECEI):

• Mecanismo: Invasão das células epiteliais com invasão da mucosa.
• Acomete todas as faixas etárias, sendo infrequente antes de um ano de vida.
• Clínica: Sintomas semelhantes à disenteria por Shigella, sem produção de toxinas, não associada à síndrome hemolítico-urêmica. Febre é comum.

Staphylococcus aureus:

• Afeta todas as idades, transmitido por água e alimentos contaminados.
• Período de incubação: uma a seis horas, com duração de 24 horas.
• Clínica: Vômitos comuns, febre rara e diarreia leve.

E. coli Enteropatogênica (ECEP):

• Mecanismo: Osmose e secreção, adesão e destruição das microvilosidades, inflamação da lâmina própria.
• Patógeno importante em lactentes (< 2 anos), ocorrendo em áreas com más condições de higiene.
• Pode causar diarreia persistente em lactentes menores de seis meses que não se alimentam de leite materno.
• Clínica: Vômitos, mal-estar, febre e, eventualmente, muco nas fezes.

Fatores Importantes na História e no Exame

A diarreia infecciosa pode ser causada por uma variedade de bactérias, vírus, parasitas e toxinas bacterianas. É importante categorizar os pacientes em dois grupos principais: aqueles que apresentam diarreia com sangue e aqueles que apresentam diarreia sem sangue. A presença de sangue nas fezes pode indicar a presença de certas bactérias, como Escherichia coli produtora de toxina e Shigella. Por outro lado, a diarreia sem sangue pode ser causada por bactérias como Vibrio parahaemolyticus e Salmonella, vírus como norovírus e rotavírus, e parasitas como Giardia lamblia.

Além disso, é importante avaliar a gravidade da doença e a necessidade de hidratação. Sinais de desidratação, como pele seca e membranas mucosas secas, podem indicar uma forma mais grave de diarreia infecciosa. Também é importante investigar a presença de sintomas associados, como febre, tenesmo (dor ao evacuar) e vômitos intensos. O exame físico pode revelar sensibilidade abdominal focal ou difusa, bem como sinais de inflamação peritoneal que podem indicar colite grave ou perfuração.

Tipos de Diarreia Infecciosa

Diarreia Secretória

A diarreia secretória é caracterizada pelo aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos, especialmente os ânions cloreto e bicarbonato. Esse fenômeno pode ser desencadeado por toxinas virais e bacterianas ou pela ação direta de patógenos que elevam a concentração intracelular de nucleotídios cíclicos, como AMP e GMP, e cálcio, resultando na secreção ativa de água e eletrólitos pelos enterócitos. Esse tipo de diarreia é identificado por um volume fecal elevado, com sódio fecal acima de 70 mEq/L, levando a uma rápida desidratação.

Exemplos incluem ativação de AMPc (cólera, E. coli enterotoxigênica, Shigella, Salmonella, Campylobacter), ativação de GMPc (toxina E. coli, Yersinia) e mecanismo cálcio-dependente (toxina de C. difficile, neuroblastoma, tumor carcinoide). Além disso, algumas alterações na motilidade intestinal, como a síndrome do intestino irritável, a síndrome do intestino curto (após ressecção intestinal maciça) e o hipertireoidismo, podem justificar a diarreia em crianças.

Diarreia Invasiva

Na diarreia invasiva (inflamatória) causada por algumas bactérias como Shigella, Salmonella, Campylobacter, a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesse contexto, pode ocorrer também um componente secretor, já que a mucosa invadida produz substâncias como bradicinina e histamina, estimulando a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. As bactérias podem invadir a mucosa, alcançando a submucosa, resultando no aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes (mais de 5 leucócitos por campo). Exemplos dessas bactérias incluem Salmonella, Shigella, amebíase, Yersinia e Campylobacter.

Diagnóstico de Diarreia

A maioria dos casos de diarreia aguda é autolimitada e não requer testes específicos para o seu diagnóstico. No entanto, há certas situações em que os testes são necessários. Os médicos devem considerar a realização de testes em pacientes com diarreia que dura mais de um dia e está associada a sangue nas fezes, febre, sintomas de sepse, evidência de desidratação, uso recente de antibióticos ou estado imunocomprometido. Além disso, o teste deve ser considerado quando a diarreia tem implicações importantes para a saúde pública, como no caso de surtos suspeitos ou em pacientes que trabalham com manipulação de alimentos.

A decisão de fazer testes deve levar em consideração se a identificação do agente patogênico influenciará o manejo do paciente, como tratamento ou medidas de controle de infecção, e se a identificação do agente causador é importante do ponto de vista da saúde pública. Por exemplo, a detecção de Shigella em um manipulador de alimentos pode levar a medidas de saúde pública para evitar a disseminação da infecção.

Tratamento da Diarreia Infecciosa

O tratamento da diarreia infecciosa pode ser dividido em tratamento de suporte e tratamento direcionado ao patógeno. O tratamento de suporte é fundamental e consiste em hidratação oral. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso de soluções de reidratação oral eficazes, que podem ser comercialmente disponíveis ou preparadas em casa. Quando as soluções comerciais não estão disponíveis, é possível preparar soluções caseiras usando sal, açúcar e água. Além da hidratação, é importante que os pacientes evitem alimentos de difícil digestão durante a diarreia.

Em relação ao tratamento direcionado ao patógeno, é importante considerar os riscos e benefícios do uso de antibióticos. A diarreia do viajante, por exemplo, pode ser tratada com antibióticos para reduzir a duração dos sintomas. No entanto, é importante pesar os benefícios do tratamento com antibióticos em relação ao risco de resistência antimicrobiana. O uso indiscriminado de antibióticos pode contribuir para o aumento da resistência bacteriana, o que pode ser prejudicial em longo prazo.

Em casos de infecção confirmada por patógenos como Escherichia coli O157:H7, Shigella e Campylobacter, o tratamento com antibióticos pode ser considerado para reduzir a gravidade da doença e a eliminação bacteriana. No entanto, é importante considerar o momento do início do tratamento e as possíveis complicações. Além disso, a infecção por Salmonella pode exigir tratamento em pacientes com risco de complicações graves, como bacteremia.

Prevenção da Transmissão da Diarreia

A prevenção da transmissão da diarreia infecciosa é fundamental para controlar a propagação da doença. A higiene das mãos é uma das medidas mais eficazes para prevenir a transmissão de patógenos. Pacientes com doença gastrointestinal aguda devem ser orientados sobre a importância da higiene das mãos e devem evitar o contato próximo com outras pessoas. Pessoas que trabalham com manipulação de alimentos, cuidados infantis ou serviços de saúde devem se afastar do trabalho até que os sintomas desapareçam.

Além disso, é importante que os pacientes sigam práticas seguras de preparação de alimentos e evitem o consumo de alimentos de alto risco, como mariscos crus, carne crua ou mal cozida e leite não pasteurizado. A contaminação de piscinas também é reconhecida como uma fonte de diarreia infecciosa, portanto, pacientes com infecção por Cryptosporidium devem evitar nadar enquanto estiverem sintomáticos e por duas semanas após o fim da diarreia.

Notificação às Autoridades de Saúde Pública

A diarreia infecciosa é frequentemente subnotificada às autoridades de saúde pública. A identificação de surtos ou casos suspeitos é fundamental para o controle da doença. Os médicos desempenham um papel importante na notificação de casos de diarreia infecciosa, especialmente aqueles que trabalham com manipulação de alimentos, cuidados infantis ou serviços de saúde. As exigências de notificação podem variar de acordo com a região, portanto, os médicos devem estar cientes das obrigações locais de notificação.

Testes de Acompanhamento

Embora os testes de acompanhamento não sejam rotineiramente recomendados, pode haver situações em que a confirmação de que o paciente não está mais eliminando o patógeno seja necessária. Por exemplo, manipuladores de alimentos ou trabalhadores da área da saúde podem precisar realizar testes de acompanhamento antes de retornarem ao trabalho. As recomendações sobre quais patógenos e pacientes devem ser submetidos a testes de acompanhamento podem variar entre as regiões. Portanto, os médicos devem consultar as autoridades de saúde pública locais para obter orientações adicionais.

Conclusão

A diarreia infecciosa é uma condição comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. A maioria dos casos é autolimitada e não requer tratamento específico. No entanto, é importante que os médicos sejam capazes de identificar os pacientes que necessitam de testes e tratamento. A história e o exame físico são fundamentais na avaliação inicial dos pacientes. Os testes devem ser considerados em casos selecionados, levando em consideração o impacto no manejo do paciente e na saúde pública. O tratamento de suporte, como hidratação oral, é fundamental, enquanto o tratamento direcionado ao patógeno deve ser individualizado. A prevenção da transmissão é importante para controlar a propagação da doença, e os médicos desempenham um papel importante na notificação de casos às autoridades de saúde pública. Os testes de acompanhamento podem ser necessários em situações específicas. Em suma, a abordagem adequada à diarreia infecciosa requer uma avaliação cuidadosa do paciente e do contexto clínico.